ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛИ КЕСАРЕВО
   СЕЧЕНИЕ ПРИ ЯГОДИЧНОМ
   ПРЕДДЕЖАНИИ ПЛОДА?
   Проблема
   Примерно 4—5 процентов кесаре­вых сечений обусловлены ягодич­ным предлежанием ребенка. Логиче­ское основание для хирургического вмешательства выглядит следующим образом: «Никаких случайностей».
   
   Современная акушерская наука ут­верждает, опираясь на статистиче­ские данные некоторых исследова­ний, что ребенок в ягодичном предлежании чаще травмируется при вагинальных родах, чем при ке­саревом сечении. В 1970 году только 12 процентов детей в ягодичном предлежании появлялись на свет при помощи кесарева сечения. К 1987 году эта доля увеличилась до 87 процентов. Существуют разные мнения относительно того, что луч­ше для матери и ребенка. В некото­рых регионах (как правило, тех, где страх судебного преследования осо­бенно велик) при ягодичном пред­лежании абсолютно все дети появ­ляются на свет в результате хирурги­ческой операции. В других некото­рые «храбрецы» пытаются отобрать тех детей в ягодичном предлежании, для которых вагинальные роды не представляют опасности.
   Поскольку кесарево сечение для всех детей в ягодичном предлежа­нии воспринимается обществом как некий стандарт, то в случае неблаго­приятного исхода родов любое от­клонение от этого стандарта чревато судебным преследованием врача. Несмотря на то, что Коллегия аме­риканских акушеров-гинекологов в отдельных случаях ягодичного пред-лежания рекомендовала вагиналь­ные роды, опытные специалисты, способные вести такие роды, часто оказываются недоступными — они не желают этим заниматься или уже ушли на пенсию. Если молодой аку­шер-гинеколог проходит практику в медицинском центре, где все дети в ягодичном предлежании появляют­ся на свет посредством кесарева се­чения, вполне понятно, что он не приступит к самостоятельной рабо­те, не имея опыта ведения вагиналь­ных родов при ягодичном предлежа­нии или даже ни разу не видев, как это делается.
   Женщина может выбрать один из двух вариантов. Если срок родов приближается, а ребенок все еще на­ходится в ягодичном предлежании, у вас есть возможность избежать опе­рации. Попробуйте обратиться к од­ной из следующих альтернатив.
   Поворот к лучшему
   Необходимо помнить о том, что в начале беременности примерно по­ловина детей находится в ягодичном предлежании, причем большая их часть самостоятельно переворачива­ется головой вниз еще до наступле­ния срока родов (обычно к тридцать второй неделе). Тем не менее 3—4 процента детей остаются в ягодич­ном предлежании к моменту начала родов.
   Если ребенок не перевернулся сам, врач может попытаться пере­вернуть его при помощи приема, который называется внешним пово­ротом. Обычно врач ждет до три­дцать седьмой недели, прежде чем предпринять такую попытку, пото­му что некоторые дети в конечном итоге переворачиваются самостоя­тельно, а процедура поворота связа­на с определенным риском и может вызвать преждевременные роды. Пользуясь ультразвуковым скане­ром, фетальным монитором и ка­пельницей внутривенных вливаний, помогающих расслабить мышцы матки, акушер-гинеколог произво­дит манипуляции с животом матери, пытаясь повернуть ребенка головой вниз. У опытного специалиста пере­ворачиваются 60—70 процентов де­тей. Некоторые возвращаются в ис­ходное положение, и им требуется вторая попытка, а другие просто ос­таются в ягодичном предлежании, несмотря на все усилия врача.
   
   Ищите специалиста, который не боится ягодичного предлежания
   Его нельзя найти на «желтых страницах» газет. Будьте готовы, что большинство акушеров-гинекологов вам ответят, что не принимают ва­гинальные роды при ягодичном предлежании. Одна женщина, удив­ленная подходом врача, привычно считавшим вагинальные роды при ягодичном предлежании невозмож­ными, жаловалась нам: «Он назна­чил мне кесарево сечение — как будто это игра в гольф». Прежде чем вы позволите врачу определять, ка­кими должны быть у вас роды при ягодичном предлежании, проделай­те «домашнюю работу» и попытай­тесь найти специалиста, имеющего опыт ведения подобных родов. За­думайтесь над следующим парадок­сом: врачи, осмеливающиеся на от­клонения от общепринятой практи­ки, двигают медицинскую науку вперед, однако в некоторых кругах их действия приравниваются к не­компетентности. Вполне вероятно, что большинство врачей, имеющих опыт вагинальных родов при яго­дичном предлежании, уже далеко не молоды и приобрели свой опыт в те времена, когда большинство таких детей появлялись на свет естествен­ным путем. Можно обратиться в больницу при университете, в кото­рой установлены четкие критерии для вагинальных родов при ягодич­ном предлежании плода, — напри­мер, когда вес ребенка не превышает девяти фунтов, а предлежание яв­ляется чисто ягодичным или сме­шанным.
   Найдите акушерку, имеющую
   опыт ведения родов
   при ягодичном предлежании
   Еще один вариант действий — найти акушерку, имеющую опыт ве­дения родов при ягодичном предле­жании, предпочтительно в больни­це. В некоторых штатах сертифици­рованным акушеркам не разрешает­ся принимать роды с ягодичным предлежанием в домашних услови­ях. Проверьте, каковы правила в ва­шем штате. Возможно, вы захотите сначала проконсультироваться с акушером-гинекологом, имеющим опыт таких родов. Даже если он не согласится принимать у вас роды, он может высказать свои соображе­ния относительно безопасности по­пытки вагинальных родов — на ос­новании данных ультразвукового обследования и других тестов. По­лучив разрешение, найдите акушер­ку, имеющую опыт ведения родов при ягодичном предлежании.
   Шаги к безопасным вагинальным родам
   при ягодичном предлежании плода
   Ниже приводятся безопасные и часто успешные шаги, которые предпринимает акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения родов при ягодичном предлежании плода. Сторонники чистоты родов могут
   возразить против такого «высоко­технологичного» подхода, но риск, сопутствующий вагинальным родам при ягодичном предлежании, оп­равдывает эти меры предосторож­ности.
   До начала родов. Сначала пред­принимается попытка внешнего по­ворота. Если она оканчивается не­удачей, за ней следует обследование матери и ребенка. Адекватен ли таз матери (оценка выполняется при помощи пельвиметрии или более современного индекса соотношения размеров таза и плода, см. гл. 5 «Скрининг-тест»)? Где расположена плацента и не наблюдается ли ано­малий строения матки (оценка про­водится при помощи ультразвука)? Нормально ли протекает беремен­ность (то есть без диабета и гипер­тонии)? Находится ли плод в чистом или смешанном ягодичном предле­жании? Не превышает ли вес плода девяти фунтов? Ножное предлежа­ние и вес более девяти фунтов обычно служат показаниями к кеса­реву сечению. Не слишком ли вытя­нута голова ребенка? При выполне­нии всех этих условий безопасности некоторые акушеры-гинекологи со­гласятся на попытку вагинальных родов.
   После начала родов. Рекоменду­ется применить электронный мони­торинг плода, но так, чтобы он не мешал роженице ходить или изме­нять положение тела. Если роды прогрессируют нормально (шейка матки раскрывается со скоростью одного сантиметра в час, а при яго­дичном предлежании чуть медлен­нее), а фетальный монитор не фик­сирует никаких отклонений, то вмешательства не требуется. Если прогресс неудовлетворителен, то рассматривается вопрос о введении питоцина. При вагинальных родах с ягодичным предлежанием присутст­вие профессионального ассистента обязательно.
   Во время второй стадии родов. Ес­ли роды прогрессируют нормально, а фетальный монитор показывает, что и мать, и ребенок хорошо пере­носят нагрузки, необходимости во вмешательстве нет. Тем не менее на первой и второй стадии родов необ­ходимо следить, чтобы пуповина не прошла через шейку матки и не бы­ла пережата. Кроме того, для того, чтобы стимулировать раскрытие шейки матки, плодные оболочки искусственно не разрываются до са­мого конца первой стадии. При не­обходимости или желательности эпидуральной анестезии она отклю­чается на второй стадии, чтобы ро­женица могла принять вертикальное положение и выталкивать ребенка самостоятельно. Акушер-гинеколог
   
   часто приглашает неонатолога или педиатра — на тот случай, если ре­бенку потребуется помощь непо­средственно после родов.
   Важно найти специалиста, имею­щего большой опыт вагинальных родов при ягодичном предлежа­нии, — он уверен в себе, и эта уве­ренность передается роженице. При ягодичном предлежании фактор страха является критическим, по­скольку после того, как шейка мат­ки расширилась достаточно, чтобы пропустить плечи плода, существует вероятность сокращения шейки матки, в результате чего зажимается голова ребенка. Это состояние вы­зывается страхом.
   Взять на себя ответственность за собственные роды — это получить информацию о возможных вариан­тах выбора и взвесить присутствую­щий в каждом случае риск. Любые роды связаны с риском, но в одних случаях опасность больше, а в дру­гих — меньше. Некоторые акуше­ры-гинекологи по-прежнему убеж­дены, что при ягодичном предлежа­нии для части матерей и детей ваги­нальные роды — в сопровождении опытного специалиста — безопаснее кесарева сечения.