В некоторых ситуациях кесарево сечение спасает жизнь матери и ре­бенка, но мы убеждены, что, как минимум, в половине случаев хи­рургического вмешательства можно избежать, если будущие родители возьмут на себя ответственность за роды.
   1. Разумно подойдите к выбору места родов и ассистентов. Перечи­тайте главу 3. Оценив свою ситуа­цию, спросите себя, какие люди и какая обстановка с наибольшей ве­роятностью обеспечат вам безопас­ные и приносящие удовлетворение роды. Из-за отсутствия организо­ванной системы медицинской под­страховки мы не рекомендуем абсолютно всем делать выбор в пользу домашних родов, но вы должны помнить, что из трех возможных ва­риантов родов (в домашних услови­ях, в родильном центре или в боль­нице) именно в больнице вероят­ность кесарева сечения наиболее ве­лика. Для получения информации и помощи в вопросе о том, как избе­жать кесарева сечения, посетите со­брания ICAN (см. раздел «Источни­ки информации о кесаревом се­чении»).
   Расспросите врача, чтобы убе­диться, что он не является сторон­ником родов в горизонтальном по­ложении. В противном случае, этот акушер-гинеколог вам не подходит. Как он относится к ходьбе во время родов и к родам в вертикальном по­ложении? Приемлемо ли для него положение на корточках или лежа на боку? Спокоен ли врач, или его голова занята бесчисленными во­просами «что?», «если?». Каков у не­го процент успешных вагинальных родов после кесарева сечения? Про­следите, чтобы эта цифра не была ниже 70 процентов. Каков процент кесаревых сечений у данного врача? Цифра, превышающая 15 процен­тов, свидетельствует о «хирургиче­ском» мышлении. Расспросите о «стандартных» процедурах. Отно­сится ли к ним непрерывный элек­тронный мониторинг плода? Какая часть пациенток данного врача «ну­ждается» в фетальном мониторе?
   2. Пригласите профессионального ассистента. Если вы относитесь к большинству будущих матерей, ко­торые выбирают роды в больнице под наблюдением врача, то вероят­ность кесарева сечения снизится, если вам будет помогать профессио­нальный ассистент. (О преимущест­вах профессионального ассистента см. главу 3.)
   3. Подумайте о возможности родов в вертикальном положении. Пред­ставьте себе такую картину: женщи­на рожает лежа на спине с закреп­ленными в специальных стременах ногами, а врач удобно устроился в изножье ее кровати. Положение ле­жа на спине — это предпосылка к кесареву сечению. Чем больше вре­мени вы проведете в этом положе­нии во время родов, тем выше веро­ятность, что вам потребуется кеса­рево сечение. Исследования показа­ли, что вертикальное положение роженицы повышает эффектив­ность работы матки, способствует расширению шейки матки, а также укорачивает роды и делает их менее болезненными. По мере того, как будущие матери и врачи отказыва­ются от приверженности к горизон­тальному положению, все большее число младенцев появляются на свет естественным путем. Встаньте на защиту собственных родов. Гори­зонтальное положение роженицы — основная причина долгих и мучи­тельных родов, заканчивающихся в операционной. Горизонтальное по­ложение — это наследие эпохи об­щей анестезии и акушерских щип­цов, когда женщины во время родов
   
   находились под воздействием нар­котиков и были не в состоянии встать или помочь вытолкнуть сво­его ребенка. Положение на корточ­ках, например, расширяет апертуру таза; при этом матери помогает сила тяжести. Вертикальное положение не означает, что во время родов вы не должны ложиться и отдыхать. Многие женщины периодически ложатся на бок, опираясь на подуш­ки, а любящий супруг массирует им спину или лицо. Если такой отдых вам не подходит, попробуйте отды­хать в ванне с водой (см. раздел «Ро­ды в воде»). Свобода выбора поло­жения для родов — это наилучшая предпосылка для вагинальных ро­дов. (Дополнительную информацию о положении роженицы можно най­ти в главе 11.)
   1.Двигайтесь. Сделав выбор в
   пользу вертикального положения,
   не сидите на месте. Исследования
   показали, что ходьба ускоряет роды
   и полезна для ребенка.
   2.Разумно подходите к электрон­
   ному мониторингу плода и внутривен­
   ным вливаниям. Сторонники обяза­
   тельного электронного мониторинга
   плода утверждают, что он снижает
   число мертворожденных младенцев
   и повреждений головного мозга но­
   ворожденных, поскольку заранее
   предупреждает врача о возможных
   неприятностях. Электронный мони­
   торинг плода превратился в стан­
   дартную процедуру еще до того, как
   была доказана его полезность, и теперь врачи боятся отклоняться от общепринятых норм, опасаясь су­дебного преследования. Однако многочисленные исследования жен­щин, не относящихся к группе по­вышенного риска, не выявили ни­какой разницы в состоянии ново­рожденных при использовании фетального монитора и при прослу­шивании сердцебиения плода при помощи фетоскопа. Более того, эти же исследования показали, что у женщин, пользовавшимися «пре­имуществами» современной техно­логии, вероятность хирургических родов была в два раза выше. По са­мым последним данным, большин­ство случаев церебрального парали­ча обусловлено нарушением разви­тия ребенка еще до начала родов. Собранных доказательств вполне достаточно, чтобы прекратить по­всеместное использование феталь-ных мониторов. Помните, что как только датчик от монитора оказыва­ется у вас на животе, вероятность кесарева сечения возрастает. Тем не менее в некоторых случаях элек­тронный мониторинг плода может избавить роженицу от кесарева се­чения. Если в случае осложнений (когда родовая деятельность приос­танавливается) монитор показывает, что с ребенком все в порядке, врач не будет торопиться с кесаревым се­чением, а позволит вам еще некото­рое время рожать самой. При пра­вильном использовании современ­ная технология может стать другом, а при неправильном — врагом.
   
   6. Тщательно обдумайте вопрос
   эпидуральной анестезии. Подобно
   электронному мониторингу плода, эпидуральная анестезия является частью дилеммы «друг-враг». Ис­следование пятисот первородящих женщин показало, что у тех из них, которые выбрали эпидуральную анестезию, вероятность кесарева се­чения из-за приостановки родовой деятельности оказалась выше. Дру­гие исследования не подтверждают вывод о том, что эпидуральная ане­стезия увеличивает риск хирургиче­ского вмешательства. Мы видели роды, когда вовремя примененная эпидуральная анестезия помогла упокоиться взволнованной матери и способствовала успешному завер­шению вагинальных родов. С дру­гой стороны, злоупотребление этим «даром небес» (именно так называ­ли эпидуральную анестезию некото­рые наши пациентки) может сни­зить эффективность работы матки; получая эпидуральную анестезию, вы лишаетесь ценного помощни­ка — силы тяжести. Вы плашмя ле­жите на спине и, возможно, уже на­ходитесь на пути в операционную. (См. раздел «Эпидуральная анес­тезия».)
   7. Не торопитесь. Роды, как и
   секс, не терпят спешки. Вы не
   должны чувствовать себя обязанной
   родить как можно быстрее, ориен­
   тируясь на средние показатели или
   опыт других. На этой сцене вы звез­
   да, а всем остальным отведены вто­
   ростепенные роли. Роды — слишком важное событие, чтобы ограни­чивать его временными рамками. Очень часто «приостановка родовой деятельности» — это не что иное, как неумение врача ждать. Нет ни­каких доказательств того, что про­должительные роды сами по себе вредны для ребенка. Для каждых конкретных родов невозможно уста­новить какие-либо временные огра­ничения. Конечно, существуют гра­фики «нормальных» родов, указы­вающие, на какой стадии в среднем находится роженица по истечении определенного времени после нача­ла родов, но это всего лишь средние цифры, которые не имеют к вам ни­какого отношения. Ваша матка ни­чего о них не знает. Беспокойство из-за продолжительных родов осно­вано на представлении, что во вре­мя каждой схватки сокращается по­ступление кислорода к ребенку, и поэтому чем продолжительнее схватки, тем меньше кислорода по­лучает ребенок. Никаких научных доказательств этого утверждения не существует.
   Кроме того, не следует забывать об экономическом давлении, кото­рое заставляет рожающих в больни­це женщин максимально ускорять роды. Некоторые виды страховок ограничивают время, которое жен­щина может провести в больнице. Администратор одной из больниц недавно признался нам: «Мы боль­ше не можем себе позволить про­должительные вагинальные роды». Для тех, кто планирует роды в боль­нице, лучше всего большую часть
   
   первой стадии родов провести дома, родить ребенка в больнице, а затем быстро вернуться домой.
   8. Осторожно относитесь к управ­ляемым родам. В настоящее время, помимо тенденции возврата к при­роде и к невмешательству в процесс родов, существует сила, подталки­вающая женщин к варианту родов, получившему название управляе­мых. Женщина, беременность кото­рой протекает нормально и прибли­жается к концу, назначает предпо­лагаемую дату родов. Она приходит в больницу утром, получает внут­ривенно питоцин, чтобы стиму­лировать родовую деятельность, и эпидуральную анестезию, чтобы из­бавиться от боли. Такие роды сти­мулируются химическими препара­тами, за ними наблюдают при помо­щи мониторов, ими управляют по­средством аппаратуры. Родители и ребенок этим же вечером возвраща­ются домой — предположительно, в добром здравии. Однако прежде чем обратиться к этому новому варианту родов, подумайте о том, что непро­порционально большая часть этих родов будет вестись неправильно и закончатся в операционной.
   Сторонники управляемых родов утверждают, что иногда они снижа­ют риск кесарева сечения. В одной из работ исследователи вмешива­лись в роды на ранней стадии, когда родовая деятельность должным об­разом не прогрессировала. Вводя питоцин и обезболивающие препа­раты до того, как у роженицы наступало истощение сил, исследователи снизили долю кесаревых сечений с 20 до 6 процентов. Слишком долгое ожидание — пока страх и усталость не возьмут верх — повышает вероят­ность того, что и мать, и врач отка­жутся от вагинальных родов и при­бегнут к хирургическому вмеша­тельству. Женщина, хорошо подго­товившаяся к родам, умеющая расслабляться и понимать сигналы своего тела, лучше перенесет дли­тельные и изматывающие роды. Она знает, как избежать истощения сил, и способна придерживаться перво­начального плана, не пугаясь и не прося сделать ей кесарево сечение. Прежде чем вы сделаете выбор в пользу управляемых родов, примите во внимание два обстоятельства: 1) индуцированные питоцином схват­ки часто гораздо болезненнее тех, которые вызваны естественными гормонами, потому что они нараста­ют быстрее, чем роженица успевает адаптироваться к ним; и 2) амери­канская система родовспоможения не в состоянии обеспечить помощь акушерки, необходимую для этого варианта родов (дополнительную информацию об управляемых родах можно найти в разделе «Активно управляемые роды»).
   9. Выступайте за прекращение су­дебных преследований. Врачам тоже требуется обезболивающее! Акуше­ры-гинекологи убеждены, что число кесаревых сечений существенно не снизится до тех пор, пока не исчез­нет страх перед судебным преследо­ванием. Специалисты, с которыми
   
   мы беседовали, считают, что долю кесаревых сечений можно снизить с 25 процентов (в некоторых регионах с 30 процентов) до менее чем 10 процентов, если избавиться от этого страха. Когда-то врач имел возмож­ность принимать решения, руково­дствуясь лишь интересами матери и ребенка и не обращая внимания на то, чему поверит жюри присяжных. Однако после многочисленных су­дебных исков врачи больше так не думают. Одни показания к кесареву сечению абсолютно однозначны, тогда как другие носят неопределен­ный характер и требуют подтвер­ждения со стороны врача. Страх су­дебного преследования давит на врача и заставляет его стать на пози­цию «Никаких случайностей!», ко­торая является прямым путем в опе­рационную. Нередко требуется больше смелости, чтобы не сделать кесарева сечения, чем сделать. Кро­ме того, при этом необходимо стремление помочь женщине в про­цессе тяжелых родов, а также глубо­кое понимание этого естественного процесса. Пилотные программы ус­пешно продемонстрировали, что су­ществуют лучшие альтернативы сложившемуся в настоящее время положению, например, специаль­ный страховой фонд, выплачиваю­щий компенсацию при неблагопри­ятном исходе родов. Если ничего не изменится, акушеры-гинекологи бу­дут по-прежнему избегать риско­ванных вагинальных родов. Врачи не собираются уменьшать количест­во кесаревых сечений — это должны сделать матери.
   10. Не забывайте о своей уязвимо­сти. Планируйте все заранее. Когда вам предлагают кесарево сечение как альтернативу «еще двум часам ада», то ваше состояние не всегда позволяет вам сделать разумный вы­бор. Частью вашей подготовки к ро­дам должно стать знакомство с по­казаниями к кесареву сечению: ка­кие из них являются абсолютными, а какие — нет. Убедитесь также, что вы знаете о преимуществах и недос­татках разного рода вмешательств и что вам известны альтернативные способы ведения родов, если про­цесс пойдет не так, как планирова­лось. Неоценимую помощь в этом вам окажет профессиональный по­мощник. Если вы исчерпали все ва­рианты, предусмотренные планом родов, то вы можете участвовать в принятии решения о кесаревом се­чении — без чувства вины, сожале­ний и незаживающей психологиче­ской травмы. (Дополнительную ин­формацию о том, как избежать кеса­рева сечения, можно найти в разделе «Как повысить свои шансы».)